Por qué la vacunación es más importante que cualquier enfermedad por separado

Con más de 100 vacunas de la COVID-19 actualmente en fase de desarrollo, parece justo decir que nunca se ha anticipado o necesitado una vacuna con tanta anticipación, dado que ya se ha aceptado que la vacuna es el único modo de poner fin a esta pandemia de coronavirus, minimizar la pérdida de vidas y volver a cierta apariencia de normalidad.

Esta pandemia ha dejado más que claro que las vacunas no solo previenen la enfermedad contagiosa y salvan vidas, sino que también resultan esenciales para ayudar a mantener la seguridad global, la cohesión social y la estabilidad económica. Sin embargo, con la atención mundial centrada en el desarrollo contrarreloj de vacunas contra la COVID-19 —ya que, indudablemente, necesitaremos más de una—, el hecho de que se necesitarán probablemente entre 12 y 18 meses plantea la cuestión de si las vacunas podrían asumir un papel más inmediato durante una pandemia.

Ya sabemos que, como intervención de salud pública, la vacuna es una de las más rentables y eficaces. Ha erradicado la viruela, casi erradicó la polio y, en las últimas décadas, disminuyó la incidencia de enfermedades contagiosas como el sarampión, que una vez provocaron miles de muertes al año, contribuyendo a reducir la mortalidad infantil a la mitad.

Sin embargo, cuando surjan nuevos retos, o cuando se produzcan cambios en el modo de propagación de las enfermedades contagiosas conocidas pero ignoradas, puede pillarnos desprevenidos frente a repentinas epidemias o pandemias de enfermedades extendidas para las que no existe una vacuna. Eso fue lo que ocurrió con el SARS, MERS, la gripe porcina, el Ébola y el Zika.

En cada caso, esto ha generado una carrera para el desarrollo de la vacuna, y cada vez que la vacuna se ha desarrollado con éxito, no ha estado disponible a tiempo para causar un efecto significativo y poner fin a la crisis del momento. Sin embargo, eso no quiere decir que no las necesitemos. Es posible que la vacuna del Ébola no contribuyera a poner fin a la epidemia en África occidental, que infectó a más de 28 000 personas y provocó la muerte de más de 11 000, pero desde entonces ha desempeñado un papel vital al impedir que se descontrolaran epidemias posteriores en la República Democrática del Congo.

Vacunación selectiva

Así pues, habida cuenta de que ya conocíamos algunas de estas enfermedades antes de las crisis, desde que el Ébola se identificó por primera vez en 1976 y el Zika allá por 1947, ¿por qué no teníamos vacunas para algunas de ellas? Hay numerosas razones para ello, pero en esencia se resume en el hecho de que la tendencia global es esperar hasta que la enfermedad contagiosa se convierte en una amenaza para la salud mundial antes de tratarla como tal.

En el caso del Ébola, antes de la epidemia de África occidental, se trataba de una enfermedad que solía provocar la muerte de alrededor de doscientas personas cada varios años, principalmente en comunidades rurales pobres de África. Esto, unido al hecho de que se trata de una enfermedad tan agresiva que en los entornos rurales se solía extinguir —inmovilizando o acabando con la vida de las personas antes de que tuvieran la oportunidad de extenderla— tuvo como consecuencia que no se consideró una enfermedad con potencial epidémico. Dado el enorme coste y tiempo necesarios para desarrollar una vacuna, y el hecho de que puede costar 500 millones de dólares construir instalaciones de fabricación, no había mercado que estimulase el desarrollo de una vacuna contra el Ébola, porque la cifra de personas que estaban en mayor situación de riesgo era reducida y nunca podrían permitirse la vacuna.

Cuando ocurrió lo inevitable y el Ébola logró alcanzar zonas con mayor densidad de población, donde pudo extenderse con mayor rapidez, la percepción del riesgo que planteaba cambió drásticamente. No obstante, incluso entonces, con el elevadísimo número de muertes y el coste generado por la epidemia, equivalente a más de 2 800 millones de dólares en pérdidas acumuladas de PIB, todavía no había un mercado evidente para una vacuna.

Si hoy contamos con una vacuna se lo debemos a que mi organización, Gavi, the Vaccine Alliance, ofreció un incentivo de 300 millones de dólares para que los fabricantes llevaran a cabo los largos y costosos procesos necesarios para la comercialización de la vacuna. Y por este motivo ahora estamos creando una reserva de 500 000 dosis de la vacuna del Ébola patentada para abordar futuros brotes. Esto solo es posible gracias al apoyo de generosos donantes como el gobierno español y La Caixa. Cuando me reuní con el Presidente del Gobierno, el señor Sánchez, a principios de año, me tranquilizó su apoyo e interés permanentes.

Sin embargo, la experiencia del Ébola nos enseñó algunas lecciones. La Organización Mundial de la Salud (OMS) elaboró una lista de 11 enfermedades contagiosas con potencial epidémico para las que no existían vacunas ni tratamientos. Se creó entonces la Coalición para las Innovaciones en la Preparación para las Epidemias (CIPE), cuya misión es acelerar el desarrollo de vacunas para estas enfermedades. Actualmente, la CIPE apoya el desarrollo de ocho vacunas para la COVID-19, en ocasiones con ayuda de fondos proporcionados a través del Fondo Financiero Internacional para la Inmunización, afiliada a Gavi.

Lo que no sabemos que no sabemos

Sin embargo, mientras se avanza bastante para resolver algunos de nuestros puntos muertos relativos a las enfermedades conocidas, ¿qué hay de las enfermedades desconocidas y de las nuevas cepas? En muchos aspectos, estas son, con diferencia, una amenaza mucho mayor, porque en términos evolutivos, son inevitables. Los virus mutan todo el tiempo, y la actividad humana nos pone en contacto con ellos cada vez más.

Desde 1940, se han identificado más de 335 enfermedades contagiosas nuevas, y en torno al 60 % de estas tienen su origen en las interacciones humanas con animales. Virus como el SARS-CoV-2 que provoca la COVID-19 pueden existir en animales salvajes como los murciélagos, que a menudo albergan virus que pueden traspasarse a los humanos, ya que su fisiología y sus sistemas inmunológicos crean entornos ideales para que prosperen los virus sin dañar al anfitrión.

Actividades humanas como la deforestación, la agricultura y la venta de animales salvajes o carne de caza corren el riesgo de exponer a la humanidad a dichos virus, que a menudo están en contacto no solo con murciélagos, sino con otros animales salvajes como monos y especies caninas exóticas, o portadores como mosquitos, que pueden haber vivido durante años ajenos al contacto humano. Del mismo modo, se sabe sobradamente que los virus existentes como la gripe, que ya provoca anualmente la muerte de entre 290 000 y 650 000 personas en todo el mundo, mutan, creando el riesgo de que surjan nuevas cepas mortales.

Todo esto aumenta el riesgo de que surjan cepas de enfermedades nuevas y existentes. Expertos en enfermedades contagiosas de todo el mundo llevan años advirtiendo que solo era cuestión de tiempo que experimentáramos una pandemia de la magnitud que estamos viendo actualmente.

Como ya hemos comprobado, no solo debemos preocuparnos por la emergencia de los virus, sino también por su capacidad para expandirse. El crecimiento de la población, la urbanización, el cambio climático y la migración humana hacen que la propagación de patógenos sea más fácil que nunca. Mientras tanto, el cambio climático también está alterando la gama de portadores que transportan la enfermedad, como los mosquitos, que están modificando la distribución geográfica de determinadas enfermedades. Dado que las personas viven en mayor proximidad unas de otras y más de mil millones de personas cruzan las fronteras internacionales cada año, la transmisión de la enfermedad no solo es más fácil, sino que frenarla es más difícil.

Corte de raíz

En ausencia de una vacuna, nuestra mejor opción para hacerlo es detectar los brotes lo antes posible. Ello implica una vigilancia de enfermedades más eficaz. Ya existen redes de vigilancia de enfermedades contagiosas en todo el mundo, pero pueden ser muy permeables y difieren en cuanto a efectividad. Un modo rentable de ampliar la red consiste en mejorar el acceso a la atención primaria, especialmente en países de ingresos bajos, donde a menudo estas enfermedades contagiosas surgen sin ser detectadas.

La atención sanitaria primaria suele ser el primer punto de contacto de las personas con los servicios médicos o sanitarios cuando enferman, por lo que, en términos realistas, son la primera oportunidad que tendríamos de detectar el brote en una fase temprana. Sin embargo, en muchas partes del mundo la asistencia sanitaria primaria sigue siendo muy limitada o inexistente. Gavi está contribuyendo a cambiar esta situación mediante la expansión de programas nacionales de inmunización infantil.

Si tenemos en cuenta que el 90 % de los niños del mundo reciben ahora al menos una vacuna de forma rutinaria, ninguna otra intervención de salud pública tiene un alcance tan amplio. La ampliación de este alcance no solo protege a más niños de la enfermedad contagiosa, y también puede mejorar nuestra vigilancia de dicha enfermedad, porque los programas de inmunización son una vía de entrada a la sanidad primaria.

Cuando un niño accede al sistema de vacunación, ellos, sus padres y su comunidad también obtienen acceso a una serie de elementos vitales para los servicios de salud, incluyendo las cadenas de suministro, los trabajadores sanitarios formados, los sistemas de datos y, de manera crucial, la vigilancia de la enfermedad. Así pues, a través de la expansión de la inmunización rutinaria, también estamos contribuyendo a mejorar nuestra capacidad para detectar brotes en una fase más temprana aplicando los elementos básicos de un sistema de alerta sanitaria.

En el contexto de una pandemia, estos programas de inmunización también son importantes porque constituirán el núcleo de una red mundial de distribución de vacunas cuando las vacunas estén disponibles, lo que nos permitirá hacer llegar la vacuna a todos lo más rápido posible, incluso en los países más pobres con sistemas de salud más frágiles.

El lado positivo de la COVID-19

¿Qué ocurre entonces con las vacunas contra las amenazas desconocidas o nuevas cepas? ¿Cómo podemos obtenerlas más rápido? El retraso al que nos enfrentamos durante esta pandemia no se debe al tiempo que se tardó en crear la primera vacuna. La primera se desarrolló días después de la publicación de la secuencia genómica del SARS-CoV-2. En cambio, se debe a los ensayos clínicos necesarios para garantizar que cualquier vacuna que se esté desarrollando sea segura y a la vez efectiva. Este proceso puede prolongarse fácilmente entre cinco y diez años e implica probar la vacuna en pequeños grupos de personas inicialmente y posteriormente en grupos mucho más amplios de personas, incluyendo los que tienen otras enfermedades, edades y riesgos durante un período de tiempo. Esto es esencial para garantizar que la vacuna sea segura y para entender completamente el grado de protección que ofrece, si lo hay. Por este motivo, los ensayos clínicos no pueden y no deben evitarse.

No obstante, en la crisis actual puede ser posible llevar a cabo estos ensayos de manera adaptativa y simultánea, en lugar de uno tras otro, lo que podría agilizar el proceso. Un posible lado positivo de esta pandemia es que puede dar paso a una serie de nuevas tecnologías de vacuna que nos ayude a estar más preparados para la próxima. Si bien no es posible desarrollar una vacuna para una amenaza antes de saber en qué consiste dicha amenaza, algunas de las tecnologías de vacunación que se están investigando ahora como parte de la respuesta a la COVID-19 podría posibilitar una preparación distinta.

Por ejemplo, una serie de grupos que trabajan en una vacuna contra la COVID-19 buscan enfoques de plataforma de vacunas. Ello implica crear un sistema de aplicación molecular capaz de transportar una serie de antígenos distintos para un tipo determinado de enfermedad. Una ventaja de las plataformas de vacunación es que posibilitan la realización de la mayoría de los ensayos de seguridad y permiten comprender plenamente y optimizar la fabricación en la plataforma, antes de un brote, y posteriormente añadir el antígeno una vez se conozcan los elementos a los que nos enfrentamos. Del mismo modo, las vacunas del ARNm y el ADN pueden agilizar drásticamente el tiempo que se tarda en desarrollar dichos volúmenes de carga dañina, como hemos visto con la primera vacuna de la COVID-19 que se ha creado. Si bien hay que llevar a cabo ensayos adicionales sobre estas cargas dañinas, el tiempo que se tarda en desarrollar una vacuna en una emergencia se aceleraría en gran medida.

Las vacunas pueden desempeñar un papel vital a la hora de impedir que los brotes se conviertan en pandemias, y en ocasiones ya lo hacen. No obstante, en el contexto de la crisis actual, tendremos que esperar y hacer todo lo posible por proteger a las personas hasta que las vacunas de la COVID-19 demuestren su eficacia, se produzcan en cantidades sin precedentes y garanticemos el acceso equitativo a las mismas por parte de toda la población cuando estén listas. No estaremos seguros hasta que todos estemos seguros. Si no es así, este virus seguirá atacando una y otra vez.

Sin embargo, si queremos que las vacunas desempeñen un papel más inmediato en las amenazas futuras como la COVID-19 —y es una certeza evolutiva que habrá más— y si queremos evitar que se repita esta pandemia, necesitamos empezar reconociendo el papel crucial que desempeñan las vacunas antes de que se produzcan los brotes. No solo se trata de proteger a las personas durante las pandemias, sino también de detectarlas en una fase temprana para impedir que se descontrolen en primer lugar.